Ths. Bs. Dương Công Bằng
Khoa hiếm muộn vô sinh BV Phụ sản quốc tế Sài Gòn - IVFMD SIH

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hầu hết phụ nữ ở các nước phát triển đang trì hoãn việc sinh con sau độ tuổi 30 [1]. Nguyên nhân có thể do tính cách, công việc và tình hình tài chính cá nhân. Tuy nhiên, những phụ nữ này phải đối mặt với tình trạng giảm khả năng sinh sản tăng lên theo độ tuổi và không thể hồi phục; được thể hiện qua giảm trữ lượng và chất lượng noãn [2]. Hai tình trạng này có thể làm cho người phụ nữ bị vô sinh hoàn toàn do cạn kiệt trữ lượng noãn hoặc tăng nguy cơ mang thai có bất thường di truyền, nguy cơ mắc các bệnh lý trong thai kỳ. Và trữ noãn chủ động (POC) hay còn được gọi là trữ trứng là một tiến bộ khoa học giúp cho phụ nữ vượt qua được rào cản của tự nhiên, để bảo tồn được tiềm năng sinh sản cao nhất.

Tương tự như vai trò của viên uống tránh thai, POC giống như một cuộc cách mạng xã hội mà ở đó người phụ nữ có quyền tự quyết về thời điểm và chất lượng sinh sản của bản thân mà không cần phải có đối tác. Và sau những nghiên cứu xác nhận tính an toàn và tỉ lệ có thai tương đương với những thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON) truyền thống thì từ năm 2012, Hiệp hội y học sinh sản người (ASRM) đã gỡ bỏ loại POC ra khỏi nhóm kỹ thuật thực nghiệm để kỹ thuật này có thể được áp dụng rộng rãi cho đến ngày hôm nay [3]. Cùng với sự tăng trưởng về số chu kỳ POC thì dữ liệu lâm sàng liên quan, những tác động đến tâm lý và vấn đề về mặt y đức cũng cần được công bố giúp cho những phụ nữ quan tâm dễ đưa ra quyết định hơn. Do đó, bài viết này nhằm mục đích tóm tắt lại những cập nhật mới nhất về POC.

CÁC CHỈ ĐỊNH CỦA POC
Lý do thường gặp nhất của POC là người phụ nữ chưa có người bạn đời, với tỉ lệ từ 84 - 88% qua một khảo sát trong dân số chung [4]. Nhóm phụ nữ này vẫn muốn được làm mẹ nhưng họ lại chưa tìm được đối tác phù hợp, trong khi “cánh cửa sinh sản tự nhiên” đang dần khép lại. Họ không muốn đưa ra quyết định kết hôn một cách đơn giản. Do đó, họ có nhu cầu trì hoãn việc sinh con để có thể tìm được người phù hợp.
Với những phụ nữ đã có bạn đời hoặc đối tác, họ lựa chọn POC để thoát khỏi áp lực của “đồng hồ sinh học”. Điều này giúp họ tự tin hơn trong việc theo đuổi đam mê nghề nghiệp, giáo dục, tài chính cá nhân, sở thích du lịch. Kết quả từ một nghiên cứu cho thấy tuổi người mẹ càng lớn liên quan đến kết quả nuôi con và giữ vững sự ổn định của gia đình hơn so với nhóm tuổi trẻ; con của họ sẽ có được nền tảng giáo dục và tâm lý tốt hơn [5]. Ngoài ra, một số phụ nữ lựa chọn POC do chính sách của công ty chi trả chi phí cho dịch vụ này.
Vô sinh là một nỗi sợ của hầu hết phụ nữ và họ lựa chọn POC để vượt qua. Nhóm phụ nữ này thường là đã được chẩn đoán có dự trữ buồng trứng thấp, có lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng, gia đình có người thân đã bị vô sinh hoặc chứng kiến bạn cùng lứa tuổi bị vô sinh. Một số khác lo sợ sự sụt giảm chất lượng noãn theo thời gian sẽ liên quan đến các kết cục xấu của thai kỳ như sẩy thai và thai mang bất thường nhiễm sắc thể. Mối liên quan này là đáng kể khi nguy cơ bị sẩy thai ở phụ nữ 30-34 tuổi là 15% và ở phụ nữ ³ 45 tuổi là 93% [6]. Và nguy cơ mang thai bị mắc hội chứng Down là 1/959 ở độ tuổi 30 và 1/32 ở độ tuổi 45 [7].
POC có nhiều ưu thế hơn so với trữ phôi vì mục đích bảo tồn khả năng sinh sản. Trữ phôi phải đối mặt với các vấn đề về y đức và luật pháp của việc tạo ra phôi người. Noãn từ POC chỉ thuộc sở hữu của cá nhân người phụ nữ còn phôi thì thuộc sở hữu của hai người nên sẽ không có nguy cơ bị đối tác thay đổi sự đồng thuận trong tương lai. Xét về chi phí, trữ noãn tiết kiệm hơn trữ phôi. Một bất lợi của POC so với trữ phôi là tỉ lệ sống của noãn thủy tinh hóa là 80-90% thấp hơn tỉ lệ 95% của phôi nang thủy tinh hóa [8].
Các chỉ định khác
Trữ noãn có thể được thực hiện một cách bị động do các nguyên nhân khác tác động đến quyết định, gồm:
- Bệnh nhân ung thư trước khi điều trị hóa - xạ trị.
- Phụ nữ mắc các bệnh lý ảnh hưởng đến dự trữ buồng trứng hoặc biện pháp điều trị có nguy cơ dẫn đến vô sinh như: lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng, khối u buồng trứng cần phải mổ, mang đột biến BRCA I và II, mang đột biến gây suy buồng trứng sớm, mắc bệnh lý tự miễn/huyết học/chuyển hóa, ghép xương/tế bào gốc.
- Phụ nữ có mong muốn chuyển giới trước phẫu thuật hoặc sử dụng hormone.

QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ POC
Phụ nữ quyết định POC sẽ có băn khoăn về việc kích thích buồng trứng và chọc hút noãn có ảnh hưởng tới khả năng có thai tự nhiên của họ trong tương lai không? Kết quả từ các chu kỳ hiến tặng noãn cho thấy khả năng mang thai không bị ảnh hưởng [9].
Phương pháp thủy tinh hóa (vitrification) đã thay thế hoàn phương pháp làm lạnh chậm (slow cooling) với nguy cơ tạo tinh thể đã thấp hơn và thời gian thực hiện nhanh hơn rất nhiều [8]. Tỉ lệ sinh sống của noãn trữ đông bằng thủy tinh hóa cao hơn phương pháp làm lạnh chậm, lần lượt là 82,3% và 66,1% (RR = 1,23, KTC 95% 1,02 - 1,49). Kết quả từ một RCT cũng cho thấy tỉ lệ sinh sống giữa nhóm noãn thủy tinh hóa và nhóm noãn tươi là tương đương [10].
Một vấn đề đang nhận được nhiều quan tâm là tác động của quá trình đông lạnh và chất chống thủy tinh hóa lên sự toàn vẹn của thoi vô sắc có thể dẫn đến bất thường nhiễm sắc thể. Tuy nhiên, kết quả từ 2 nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt về tỉ lệ lệch bội giữa noãn thủy tinh hóa và noãn tươi [11]. Bên cạnh đó, nhiều nghiên cứu đã cho thấy phương pháp trữ đông phôi không làm thay đổi về biểu hiện gen. Khi so sánh phôi người được thụ tinh từ noãn thủy tinh hóa và noãn tươi không có sự khác biệt về sự methyl hóa DNA [12]và không có sự khác biệt về quá trình biểu hiện gen của phôi [12].

CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN POC HIỆN NAY
Tình hình hiện nay
Trữ đông noãn là kỹ thuật điều trị có vai trò quan trọng nhất trong chuyên ngành y học sinh sản vì phương pháp này đảm bảo được quyền tự do về sinh sản và thúc đẩy sự công bằng xã hội cho phụ nữ. Việc sử dụng POC đã tăng trưởng một cách bùng nổ trong những năm gần đây. Theo số liệu từ dân số Mỹ, năm 2009, số phụ nữ trữ noãn chỉ là 500 người, nhưng đến 2015 là 5000 người [6]. Đặc biệt, năm 2020, khi mà đại dịch COVID19 diễn ra và nhiều trung tâm hỗ trợ sinh sản phải đóng cửa thì số chu kỳ trữ noãn vẫn là 16.786 và đạt mức tăng trưởng 31% vào năm 2021 với 24.558 chu kỳ [13]. Trong một khảo sát cộng đồng ở nhóm phụ nữ Úc trong độ tuổi sinh sản, 75% đối tượng có cân nhắc về POC và 54% đã có tìm hiểu các thông tin về POC [14].
Nhóm phụ nữ quan tâm đến POC có đặc trưng riêng, như: trình độ giáo dục cao, có vị thế về kinh tế - xã hội, độc thân, da trắng, xu hướng tính dục dị giới, nắm giữ vị trí quản lý hoặc chuyên gia trong lĩnh vực chuyên môn và chưa có con [15]. Mặc dù ở giai đoạn đầu, khi POC mới được ứng dụng trên lâm sàng thì phần lớn phụ nữ lựa chọn có tuổi ³ 35, nhưng những năm gần đây đã có sự chuyển dịch đáng kể nhờ vào các chiến dịch truyền thông giáo dục sức khỏe sinh sản và các chính sách hỗ trợ của các công ty sử dụng lao động.
Hầu hết noãn sau POC vẫn còn được trữ đông. Lý do không chỉ nằm ở khoảng thời gian dài cố hữu từ lúc thực hiện POC đến lúc rã đông mà còn ở nhu cầu sử dụng thấp. Kết quả từ nghiên cứu theo dõi trong hơn 1 thập kỷ ở nhóm dân số thành phố New York cho thấy tỉ lệ bệnh nhân quay lại sử dụng noãn chỉ là 38% [16]. Các khu vực địa lý khác cũng có tỉ lệ tương tự [13].
Kết quả trẻ sinh sống có thể được dự đoán thông qua độ tuổi của phụ nữ khi thực hiện POC và tổng số noãn mà họ đã trữ đông [17]. Có 51% phụ nữ độ tuổi < 38 ở thời điểm POC sẽ có được 1 lần sinh sống và tỉ lệ sinh sống (LBR) là 70% nếu họ trữ ít nhất 20 noãn ở độ tuổi này. LBR càng thấp nếu tuổi thực hiện POC càng cao, với 34% ở nhóm từ 38 - 40 và 23% ở nhóm ³ 41 có 1 lần sinh sống. Nếu số lượng noãn trữ đông < 20 ở độ tuổi < 38% thì cơ hội có được 1 lần sinh sống là 45%. Những tỉ lệ này cũng tương đương với những trung tâm HTSS lớn khác.

Tầm quan trọng của độ tuổi
Tuổi càng trẻ thì số noãn thu được nhiều hơn và cơ hội có được kết quả sinh sống cao hơn. Tuy nhiên, hiện nay chưa có một đồng thuận hay hướng dẫn thực hành dựa trên bằng chứng về độ tuổi khuyến cáo thực hiện POC. Trong quá trình tư vấn cho khách hàng, một vài căn cứ cần được đưa ra thảo luận, gồm: (i) noãn của phụ nữ trẻ có nhiều sẽ có nhiều cơ hội có được kết quả sinh sống hơn do ưu thế về chất lượng và số lượng. Nhiều tác giả đã lựa chọn ngưỡng trước 35 tuổi do sự gia tăng tốc độ sụt giảm số lượng và chất lượng noãn sau thời điểm này [13]. (ii) Những phụ nữ thực hiện POC ở độ tuổi trẻ sẽ ít có nhu cầu sử dụng noãn của họ trong tương lai so với phụ nữ lớn tuổi. Tuy nhiên, dữ liệu ủng hộ cho giả định này chủ yếu đến từ các nghiên cứu ở nhóm tuổi lớn, còn tỉ lệ phụ nữ trẻ thực hiện POC chỉ mới tăng lên gần đây nên chưa thể xác định tỉ lệ quay lại sử dụng noãn là bao nhiêu [13]. (iii) Kế hoạch lập gia đình là cơ sở mấu chốt để quyết định khi nào và như thế nào khi thực hiện POC. Những phụ nữ mong muốn có nhiều con ở độ tuổi lớn thì mức độ cần thiết của POC cao hơn. (iv) Tiềm lực về tài chính cá nhân và mức độ chi trả của bảo hiểm có thể giúp cho quyết định thực hiện POC trở nên dễ dàng hơn.

CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ
Số lượng noãn cần trữ là câu hỏi luôn được phụ nữ có nhu cầu thực hiện POC đưa ra. Mục đích của việc ước lượng này là để đảm bảo cho một người phụ nữ có cơ hội có được 1 lần sinh sống và các mô hình tiên đoán có thể trả lời câu hỏi này. Một mô hình được đề xuất mới nhất cho thấy số noãn cần trữ đông tương ứng với các độ tuổi 34, 37, 42 lần lượt là 10, 20, 61 [18]. Tuy nhiên, giá trị của mô hình trên vẫn chưa được kiểm chứng. Kết quả từ một nghiên cứu khác cho thấy với phụ nữ < 38 tuổi thì cần trữ đông 15 - 20 noãn để đảm bảo cơ hội có được 1 lần sinh sống là 70 - 80% [19].
Thời gian trung bình để những phụ nữ đã thực hiện POC quay lại rã đông noãn là 4 năm với độ tuổi trung bình là 42 [17]. Và điều quan trọng là độ tuổi thực hiện chuyển phôi của người phụ nữ không có liên quan đến tỉ lệ sinh sống. Kết quả cho ta thấy tuổi của tử cung không ảnh hưởng đến tỉ lệ sinh sống sau POC.
Tâm lý của những phụ nữ đang cân nhắc hoặc đã thực hiện POC cũng là vấn đề cần quan tâm. Những yếu tố có thể liên quan đến quyết định của những phụ nữ đang tìm hiểu về POC gồm: kinh tế, thời gian, sợ phải dùng thuốc, và các vấn đề về luân thường đạo lý. Nhiều nghiên cứu cho thấy có đến 78% phụ nữ đang cân nhắc POC có sự mâu thuẫn trong quyết định thực hiện và thời gian để họ đưa ra quyết định thường là 2 năm [14]. Mức độ hiểu biết về kiến thức cao và sự tư vấn từ chuyên gia IVF sẽ giúp họ giảm thiểu được những mâu thuẫn trên. Kể cả khi đã bước vào điều trị, tâm lý của nhóm phụ nữ này cũng rất căng thẳng, tương đương với mức độ căng thẳng của những phụ nữ thực hiện IVF [13]. Tuy nhiên, có đến 89% cảm thấy “happy” sau khi thực hiện POC, thậm chí nếu như họ không bao giờ sử dụng đến noãn trữ đông.
Một số vấn đề về y đức liên quan đến POC cũng được quan tâm. Có ý kiến cho rằng lựa chọn POC vô tình khuyến khích phụ nữ trì hoãn việc sinh con và việc mang thai khi lớn tuổi không tốt cho đứa trẻ. Tuy nhiên, lối sống trì hoãn việc sinh con đã có từ trước khi POC xuất hiện, chủ yếu là do phụ nữ hiện đại ngày càng có nhiều cơ hội về giáo dục và nghề nghiệp hơn  [13]. Và cũng là không công bằng khi luồng ý kiến này lại không giành cho nam giới trì hoãn việc sinh con.

NHỮNG ĐỊNH HƯỚNG TRONG TƯƠNG LAI
Trí tuệ nhân tạo có thể có vai trò quan trọng trong quy trình POC. Ví dụ, phân tích hình ảnh của noãn hoặc các đặc điểm của thoi vô sắc ở quá trình giảm phân của noãn có thể là một công cụ tiên lượng có được một cuộc sinh sống từ noãn POC. Bên cạnh đó, cần tiếp tục đánh giá hiệu quả của các phương pháp bảo tồn sinh sản mới nổi như trữ đông mô buồng trứng, nuôi cấy noãn nguyên thủy trong ống nghiệm, công nghệ tế bào gốc buồng trứng.
 
1.         Organisation for Economic Co-operation and Development, 2022. OECD Family Database. OECD, Paris. Retrieved May 9, 2023 from.
2.         No, C.O., Female age-related fertility decline. Fertility and Sterility, 2014. 101(3): p. 633-634.
3.         OOCYTE, M., Mature oocyte cryopreservation: a guideline. Fertility and sterility, 2013. 99(1): p. 37-43.
4.         Tsafrir, A., et al., ‘Why have women not returned to use their frozen oocytes?’: a 5-year follow-up of women after planned oocyte cryopreservation. Reproductive BioMedicine Online, 2021. 43(6): p. 1137-1145.
5.         Fergusson, D.M. and L.J. Woodward, Maternal age and educational and psychosocial outcomes in early adulthood. The Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines, 1999. 40(3): p. 479-489.
6.         Jones, B.P., et al., The dawn of a new ice age: social egg freezing. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 2018. 97(6): p. 641-647.
7.         Morris, J.K., D.E. Mutton, and E. Alberman, Revised estimates of the maternal age specific live birth prevalence of Down's syndrome. Journal of medical screening, 2002. 9(1): p. 2-6.
8.         Rienzi, L., et al., Oocyte, embryo and blastocyst cryopreservation in ART: systematic review and meta-analysis comparing slow-freezing versus vitrification to produce evidence for the development of global guidance. Human reproduction update, 2017. 23(2): p. 139-155.
9.         Stoop, D., et al., Effect of ovarian stimulation and oocyte retrieval on reproductive outcome in oocyte donors. Fertility and sterility, 2012. 97(6): p. 1328-1330.
10.       Solé, M., et al., How does vitrification affect oocyte viability in oocyte donation cycles? A prospective study to compare outcomes achieved with fresh versus vitrified sibling oocytes. Human reproduction, 2013. 28(8): p. 2087-2092.
11.       Chamayou, S., et al., The accumulation of vitrified oocytes is a strategy to increase the number of euploid available blastocysts for transfer after preimplantation genetic testing. Journal of Assisted Reproduction and Genetics, 2017. 34: p. 479-486.
12.       De Munck, N., et al., Chromosomal meiotic segregation, embryonic developmental kinetics and DNA (hydroxy) methylation analysis consolidate the safety of human oocyte vitrification. MHR: Basic science of reproductive medicine, 2015. 21(6): p. 535-544.
13.       Cascante, S.D., et al., Planned oocyte cryopreservation: the state of the ART. Reproductive BioMedicine Online, 2023: p. 103367.
14.       Sandhu, S., et al., Information and decision support needs: a survey of women interested in receiving planned oocyte cryopreservation information. Journal of Assisted Reproduction and Genetics, 2023. 40(6): p. 1265-1280.
15.       Giannopapa, M., et al., Women electing oocyte cryopreservation: characteristics, information sources, and oocyte disposition: a systematic review. Journal of Midwifery & Women's Health, 2022. 67(2): p. 178-201.
16.       Cobo, A. and C. Diaz, Clinical application of oocyte vitrification: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Fertility and sterility, 2011. 96(2): p. 277-285.
17.       Cascante, S.D., et al., Fifteen years of autologous oocyte thaw outcomes from a large university-based fertility center. Fertility and Sterility, 2022. 118(1): p. 158-166.
18.       Goldman, R., et al., Predicting the likelihood of live birth for elective oocyte cryopreservation: a counseling tool for physicians and patients. Human reproduction, 2017. 32(4): p. 853-859.
19.       Cobo, A., et al., Elective and onco-fertility preservation: factors related to IVF outcomes. Human reproduction, 2018. 33(12): p. 2222-2231.

Từ khóa: Trữ đông noãn chủ động: quá khứ, hiện tại và tương lai